Die elektronische Service-Plattform von Abraxas
In der Schweiz sind seit 1919 die für das Gesundheitswesen in den Kantonen zuständigen Regierungsmitglieder in einem Koordinationsorgan vereinigt: der Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK. Zweck dieser Konferenz ist es, die Zusammenarbeit zwischen den 26 Kantonen, dem Bund und weiteren wichtigen Organisationen des Gesundheitswesens zu fördern. Auch Vertreter aus dem Fürstentum Liechtenstein nehmen an den Sitzungen der GDK teil.
Neben der gesamtschweizerischen Konferenz gibt es auch regionale Konferenzen wie die "Gesundheitsdirektorenkonferenz Ost" (GDK-Ost). Die GDK-Ost koordiniert die Zusammenarbeit und die Strategie im Gesundheitswesen der in ihr vertretenen Kantone. Im Herbst 2005 beauftragte die GDK-Ost eine Arbeitsgruppe E-Health unter St. Galler Leitung damit, die Möglichkeiten für E-Health in der Ostschweiz aufzuzeigen. E-Health ist die Unterstützung der Beziehungen und Prozesse zwischen den Beteiligten im Gesundheitswesen durch vernetzte elektronische Medien. Als ein erstes Projekt wurde die elektronische Unterstützung der Abläufe für die "Kostengutsprache" vorgeschlagen. Denn die Kostengutsprache ist ein Prozess, der zwar auf einfachen Regeln basiert, mit seinen papierbasierten Formularen und vielen Beteiligten in unterschiedlichen Organisationen aber oft sehr langsam abläuft.
Zum besseren Verständnis wird das Konzept der Kostengutsprachen hier zunächst kurz erläutert: Krankenversicherungen tragen selten die ganzen Behandlungskosten eines Patienten. Für den Teil, den die Krankenversicherungen nicht tragen, erhält ein Spital vom Wohnsitzkanton des Patienten einen Betrag als Entschädigung zugesprochen. Eine Kostengutsprache wird dann notwendig, wenn ein Patient in einem Spital behandelt werden soll, das nicht im Wohnsitzkanton des Patienten liegt. Der Wohnsitzkanton muss Behandlung und Aufenthalt seiner Patienten zwar vergüten, die Vergütung muss jedoch mittels Kostengutsprache bewilligt werden. Dabei sind die Entschädigungen für die Spitäler in jedem Kanton unterschiedlich hoch. Für eine solche ausserkantonale Hospitalisierung muss die Gesundheitsdirektion des Wohnkantons die Gründe prüfen, die den Versicherten berechtigen, sich in einem ausserkantonalen Spital behandeln zu lassen. Da die Gründe für eine medizinische Behandlung aus Sicht des Datenschutzes schützenswerte Personendaten sind, muss in dem Verfahren sichergestellt werden, dass nur berechtigte Personen Zugriff auf die persönlichen Informationen erhalten.
Aus dem Vorschlag der Arbeitsgruppe wurde ein Auftrag der GDK-Ost an die Abraxas Informatik AG. Es wurde die elektronische Service-Plattform (eSP) entwickelt, auf welcher die "elektronische Kostengutsprache" (eKOGU) als Service angeboten wird. eKOGU ist seit Anfang 2009 auf der elektronischen Service-Plattform in Betrieb. Neben Spitälern und Gesundheitsdirektionen können auch Arztpraxen und andere im Gesundheitswesen involvierte Stellen den eKOGU-Service nutzen.
Vorstellung der Geschäftspartner
Auftraggeber
In der GDK-Ost sind die Kantone Appenzell Innerrhoden, Appenzell Ausserrhoden, Glarus, Graubünden, St. Gallen, Schaffhausen, Thurgau, Zürich und das Fürstentum Liechtenstein zusammengeschlossen. Vertreten werden die Kantone jeweils durch die für das Gesundheitswesen verantwortlichen Regierungsmitglieder. Sie können in Absprache mit den Kantonsregierungen Aufträge im Bereich Gesundheitswesen erteilen. Auftraggeber für das Projekt "elektronische Kostengutsprache" (eKOGU) sind die Kantone der Gesundheitsdirektorenkonferenz Ost sowie der Kanton Tessin. Das Fürstentum Liechtenstein ist an eKOGU nicht beteiligt.
Business Software Anbieter
Die Abraxas Informatik AG ist ein etabliertes Schweizer ICT-Unternehmen mit breitem Leistungsangebot für öffentliche Verwaltungen und Organisationen im staatlichen Umfeld sowie in ausgewählten Segmenten für Privatunternehmen. Das Unternehmen mit Hauptsitz in St. Gallen hat weitere Niederlassungen in Zürich, Frauenfeld, Lausanne und Winterthur. In den Geschäftsfeldern Geschäftsprozessintegration, Fachanwendungen und Services bietet Abraxas den Kunden sämtliche relevanten Dienstleistungen aus einer Hand: von Consulting über Applikationsentwicklung und Implementierung bis hin zu Infrastrukturbereitstellungen und Betriebsleistungen.
Entscheidung für die SuisseID
Auf den eKOGU-Service auf der elektronischen Service-Plattform (eSP) konnten bisher nur Personen zugreifen, die zum Zweck der Sicherstellung des Datenschutzes eine der beiden folgenden Voraussetzungen erfüllten: Sie mussten entweder über einen speziell gesicherten Client-Rechner für interaktive Webzugriffe auf die eSP verfügen oder mit dem Informationssystem ihrer Organisation (Server) an einer Austauschplattform angeschlossen sein, die speziell für den automatisierten Datenaustausch im Gesundheitswesen vorgesehen ist.
Die speziell gesicherten Client-Rechner stehen hauptsächlich in Arztpraxen und ermöglichen eine interaktive Nutzung der Dienste auf der eSP. Auf ihnen ist der sogenannte "ASAS-Client" installiert. Der ASAS-Client (Arpage Security and Access Services) ist ein Softwareprodukt der Firma Arpage AG in Küsnacht. Den ASAS-Client kann man sich als einen Browser mit besonderen Sicherheitsmerkmalen vorstellen. Er basiert wie die SuisseID auf Zertifikaten und garantiert die Vertraulichkeit, Authentizität und Sicherheit der Daten bei der Übertragung. Ein ASAS-Client ist auf eine Rechnerhardware ausgestellt und nicht auf eine natürliche Person, wie es bei der SuisseID der Fall ist. Mit dem ASAS-Client kann ausser auf die eSP auch auf die gesicherte Extranet-Plattform im Schweizer Gesundheitswesen HIN (Health Info Net) zugegriffen werden. HIN ermöglicht den Austausch von Daten zwischen vielen Leistungserbringern und Kostenträgern im Gesundheitswesen. HIN kann als eine Art "Closed User Group" gesehen werden: Nur mit einem ASAS-Client kann auf HIN und die daran angeschlossenen Dienste zugegriffen werden.
Für den Austausch von Daten zwischen den Anwendungssystemen der Akteure im Gesundheitswesen werden von den Intermediären MediData AG und H-Net AG spezielle Austauschplattformen betrieben. An sie sind grössere Spitäler und Krankenversicherer direkt angeschlossen, sodass in einem System erfasste Daten automatisch an ein anderes übermittelt werden können.
Zugriff auf eKOGU mit der SuisseID
Geschäftssicht und Prozesse
Der Anfang 2009 in Betrieb genommene eKOGU-Service auf der eSP unterstützt den elektronischen Austausch der Daten für Kostengutsprachen und den Prozessablauf mit Regeln und Workflowfunktionen. Das soll hier einleitend veranschaulicht werden: Ein Spital hat verschiedene Kostenträger. Nebst Gesundheitsdirektionen für die ausserkantonale Behandlung sind dies z.B. die Krankenkassen (Grund- und Zusatzversicherung), die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt SUVA, die Invaliden Versicherung (IV) oder ein Sozialamt. Auch stellen nicht immer nur Spitäler und Ärzte die Anträge auf Kostengutsprache, sondern auch andere Leistungserbringer, wie Heime, Gefängnisse und weitere.
Die Beteiligten können im Prozess für die Kostengutsprache in zwei Gruppen eingeteilt werden: in die Gruppe der Leistungserbringer und die Gruppe der Kostenträger (vgl. Abb. 1). Der eKOGU-Service unterstützt zurzeit die Abwicklung der Kostengutsprache zwischen Leistungserbringern wie Spitälern und den kantonalen Gesundheitsdirektionen als Kostenträgern.
Abb. 1: Business-Szenario eKOGU-Service auf der elektronischen Service-Plattform
Abb. 2: Anwendungssicht ohne SuisseID
Abb. 3: Anwendungssicht mit SuisseID
Abb. 4: Baukastensystem der elektronischen Service-Plattform (© Abraxas Informatik AG)
Projektablauf und Betrieb
Investitionsentscheidung
Die Entscheidung von Abraxas, auf Basis der SuisseID eine weitere Zugriffsmöglichkeit auf die eSP zu implementieren, wurde vom Auftraggeber GDK-Ost begrüsst. In den für die Kostengutsprache zuständigen kantonalen Stellen wird teilweise der ASAS-Client eingesetzt. Der ASAS-Client erfordert jedoch für die Nutzung Änderungen an den Rechnern, den Kommunikationssystemen und der Netz-Firewall, die von den Sicherheitsrichtlinien der Kantone nicht vorgesehen sind. Die Installation eines ASAS-Clients muss von den für die Sicherheit zuständigen kantonalen Stellen bewilligt werden. Für den Einsatz der SuisseID sind hingegen keine Änderungen an den Kommunikationssystemen der Kantone notwendig.
Vor der Lancierung der SuisseID wurde über andere interaktive Zugriffsmöglichkeiten auf den eKOGU-Service diskutiert. Eine davon ist die "Health Professional Card" (HPC) [FMH Swiss Medical Association, 2010]. Die HPC ist eine Smartcard ähnlich der SuisseID. Im bestehenden Kontext hat sie jedoch den Nachteil, dass sie nicht allen am Prozess Beteiligten zugänglich ist, da sie nur auf Ärztinnen und Ärzte ausgestellt wird. Besitzer der HPC können sich aber nach den bestehenden Verfahren via HIN authentifizieren und über den ASAS-Client auf eKOGU zugreifen.
Für die Implementierung der SuisseID wurde von Abraxas eine grobe Aufwandschätzung gemacht. Für die technische Implementierung wurden zehn Personentage geschätzt. Eine Risikoabschätzung oder eine Return-on-Investment-Berechnung wurde nicht durchgeführt.
Entstehung und Einführung der Lösung
Für die Entwicklung der SuisseID-Zugriffsmöglichkeit wurde das Java Software Development Kit (SDK) verwendet, das vom Staatssekretariat für Wirtschaft SECO bereitgestellt wurde. Die vom SDK benötigten Teile wurden mit minimalen Anpassungen übernommen.
Die Möglichkeit, sich mit der SuisseID an der eSP anzumelden, wird von Abraxas aktiv auf den zur Verfügung stehenden Kanälen beworben. Sie wird in Produktbeschreibungen und auf der Abraxas-Website beschrieben sowie in Präsentationen über die eSP erwähnt.
Laufender Unterhalt und geplante Weiterentwicklung
Neben dem üblichen betrieblichen Unterhalt wie Datensicherung und Nutzerverwaltung benötigt das System keinen Unterhalt.
Eine geplante Weiterentwicklung sieht vor, dass neben den vorgestellten Rollen auch Leistungsempfänger, d.h. Patienten, auf das System zugreifen können, denn in einigen Kantonen sind die Patienten am Prozess der Kostengutsprache beteiligt. Geplant ist auch, einen eKOGU-Service für weitere Leistungserbringer und Kostenträger aufzubauen. Weitere Leistungserbringer wie z.B. Heime holen Kostengutsprachen bei Kostenträgern wie Sozialämtern ein.
Zukünftig sollen den Kostenträgern nach erfolgter Leistungserbringung nicht nur Kostengutsprachen, sondern auch Rechnungen elektronisch zugestellt werden können. Zur Rechnungsprüfung sollen Tarifmodelle hinterlegt werden können, um die Rechnungsprüfung zu automatisieren. Zusätzlich sind Schnittstellen zu verbreiteten Buchhaltungslösungen geplant, damit die Zahlungsauslösung ebenfalls vereinfacht wird.
Die Nutzer von eKOGU schätzen die Vorteile des elektronisch unterstützten Prozesses − vor allem die Möglichkeit jederzeit nachzusehen, bei welcher Stelle eine bestimmte Kostengutsprache gerade in Bearbeitung ist und wie viele Kostengutsprachen momentan bearbeitet werden.
Von den zehn grossen Spitälern in der GDK-Ost arbeiten Ende 2010 sechs mit eKOGU, in erster Linie mit dessen Webinterface. Die noch nicht angeschlossenen Spitäler warten noch auf den XML-Standard für die Kostengutsprache, die vom Forum Datentausch voraussichtlich Anfang 2011 verabschiedet wird. Nach der Verabschiedung werden die Softwarelieferanten der Spitäler den XML-Standard in ihre Produkte aufnehmen. Ab dem 3. Quartal 2011 werden die ersten Spitäler mit der Umsetzung der eKOGU-Anbindung über XML via H-Net oder MediData starten (vgl. Kapitel "Anwendungssicht").
Von den an eKOGU angeschlossenen Organisationen wurden im Jahr 2009 rund 8'000 Kostengutsprachen über eKOGU abgewickelt. In den ersten drei Quartalen 2010 waren es bereits rund 11'000 Kostengutsprachen. Mit dem Anschluss der weiteren Spitäler wird das Volumen nochmals um mindestens 4'000 Kostengutsprachen pro Jahr steigen.
Von der Authentisierung mit der SuisseID wird erwartet, dass ein grösserer Kreis an Nutzern in den bisher angeschlossenen Organisationen mit eKOGU arbeiten wird. Seitens Gesundheitsdirektionen und öffentlichen Verwaltungen wird eine höhere Flexibilität bei der Einbindung neuer Mitarbeitenden erwartet.
Die Kantonsärzte, die meist auch praktizierende Ärzte sind, werden bei der Prüfung der Kostengutsprachen unabhängiger von einem bestimmten Arbeitsplatzrechner. Mit der SuisseID können sie die Prüfung der Kostengutsprachen von verschiedenen Standorten aus durchführen, z.B. auch auf ihrem mobilen Rechner.
Nach Auffassung von Abraxas ist die SuisseID eine Lösung, die aufgrund ihrer Universalität, Offenheit und einfachen Integrierbarkeit eine breite Anwendung finden wird. Dagegen weisen die spezialisierten Netze und Austauschplattformen für E-Health und E-Government in der Praxis relativ hohe Einstiegshürden auf und werden nur von speziellen Gruppen mit hohem Involvement genutzt. Mit der SuisseID benötigen die Nutzer keine aufwendige Anbindung an eine spezialisierte Austauschplattform oder ein Netzwerk, sondern können über einen einfachen Internetzugang auf Dienste wie den eKOGU-Service zugreifen. Zudem kann die SuisseID universell für verschiedene Dienste genutzt werden, was ihre Verbreitung erleichtern sollte.
Spezialitäten der Lösung
Der modulare Aufbau der eSP hat die Aufnahme des zusätzlichen Authentisierungsverfahrens mit der SuisseID sehr erleichtert (vgl. Kapitel "Anwendungssicht").
Lessons Learned
Der eKOGU-Service wurde im Auftrag und gemäss den Anforderungen der GDK-Ost erstellt. Die Anforderungen der weiteren Beteiligten wurden nicht von Anfang an vollständig identifiziert. Im Projektverlauf kam es deshalb zur Aufnahme zusätzlicher Anforderungen der Spitäler. Aus deren Sicht sind die Gesundheitsdirektionen nur eine Gruppe von mehreren Kostenträgern. Ausserdem gibt es weitere Leistungserbringer, die denselben Kostenträgern Kostengutsprachen und Rechnungen zustellen. Der Markt ist insgesamt grösser als ursprünglich angenommen. Im weiteren Ausbau der Plattform wurden die weiteren Bedürfnisse erkannt und der eKOGU-Service flexibler gestaltet. So kann veränderten Anforderungen neuer Anwendungsbereiche einfacher entsprochen werden.
Literatur
Adam, Johannes (1980): Mathematik und Informatik in der Medizin. Berlin: VEB Verlag Volk und Gesundheit.
Bürge, Urs; Zweiacker, Marc (2010): SuisseID Specification V1.3. Bern: Staatssekretariat für Wirtschaft SECO.
FMH Swiss Medical Association (2010): "FMH-HPC – zukunftsweisender Mitgliederausweis". Abgerufen am 20.10.2010 von http://www.fmh.ch/service/mitgliederausweis_hpc.html.
Forum Datenaustausch (2010): "XML-Standards". Abgerufen am 20.10.2010 von http://www.forum-datenaustausch.ch/xmlstandards.htm.
Quade, Michael (2010): Fachbeitrag "Was ist die SuisseID?", in: Quade, Michael; Wölfle, Ralf; (2010): SuisseID in der Praxis - Grundlagen und Fallstudien zum elektronischen Identitätsnachweis der Schweiz, Basel: edition gesowip, 2010. S. 13-34.